咳嗽
             

咳嗽的臨床診治與體會 吳龍源 醫師

 咳嗽是臨床常見症狀之一,多見於外感、哮喘、癆瘵、留飲、肺癰、肺痿、小兒頓咳等多種肺係病證中。咳嗽的病因病機及診治,前人探討很多。《素問•宣明正氣論》提到:「五氣為病,……肺為咳」《素問•咳論》:「五臟六腑皆令人咳,非獨肺也」,並提出臟腑表裡相傳和「皆聚於胃,關於肺」等理論,為後世的辨證施治奠定了基礎。筆者在多年臨床中體會到一點治療咳嗽的規律,現略述如下。

機理病因

 咳嗽一證,《內經》以五臟命名分類,巢氏《諸病源候論》又有「十咳」之稱,陳無擇又提出「三因論」,眾說紛紜不一,然就其病因而言,則不外乎外感與內傷兩種。誠如張景岳所說:「咳嗽之要,止惟二證……一曰外感,一曰內傷,而盡之矣。」大凡六淫之邪,侵入肺係,皆可致外感咳嗽,而臨床所見則以外感風寒、風熱及燥邪為多。內傷咳嗽,多因飲食起居之不慎、七情之太過,使臟腑功能失調,內邪干肺而成,而多與肺脾腎三臟關係密切。總之,不論外感內傷,均可引起肺失宣降,肺氣上逆而作咳。

(一)外感
        《河間六書•咳嗽論》謂:「辛暑燥濕風火六氣,皆令人咳嗽」說明天氣失常,氣候突然變化時,六淫之氣從口鼻或皮毛侵襲肺係,均可引起咳嗽,而四時主氣不同,感邪亦各異。如風為春主氣,春日受邪以風熱多見,所謂「風邪外受,首先犯肺」者也;暑為夏主氣,其性炎熱,又多挾濕,故夏日作咳,多為濕熱壅肺而致;燥為秋主氣,易化火傷津,多為燥咳少痰;寒為冬主氣,冬季咳嗽以外感風寒之邪最為常見。肺主氣,司呼吸,為五臟之華蓋,外合皮毛,主一身之表;又為嬌臟,畏寒畏熱,主清肅而不耐外邪。外邪侵襲於臟,則肺氣壅遏不宣,清肅之令失常,肺氣上逆而引起咳嗽。

(二) 內傷
        肺臟虛弱,或他臟有病累及於肺,引起咳嗽,均屬內傷咳嗽。其他臟腑疾病影響及肺,或由過食厚味辛,脾失健運,痰濕內生,上干於肺致咳;或因情志刺激,肝失條達,氣郁化火,循經上逆犯肺致咳;或由久病傷腎,腎氣不納,寒水泛濫上壅於肺,而致虛咳,甚則致喘;肺係疾病,遷延不愈,肺臟虛弱,陰傷氣耗,肺之肅降無權,氣逆而導致咳嗽。總之,內傷咳嗽,與肺、脾、腎三臟關係最大,故有「肺為貯痰之器,脾為生痰之源,腎為生痰之本」之稱。外感咳嗽往往又與內傷咳嗽互為因果,如外感咳嗽,延久不愈,可導致臟腑陰陽偏頗,而成為內傷咳嗽;內傷咳嗽,肺氣虛弱,又可復感新邪,成為虛實挾雜之證。因而臨床診治,需分清主次,全面兼顧。

臨床辨證施治

 咳嗽的診治,首先應辨外感內傷與虛實之分,全面了解患者的生活習慣、飲食起居、工作環境以及發病的全部過程。審證求因,辨證施治,才能獲得滿意療效。

(一)風寒咳嗽
        主要證狀:咳嗽痰白清稀,鼻流清涕,形寒惡風,頭痛無汗,苔薄白,脈浮。
        治療法則:疏風散寒,宣肺安嗽。
        方藥:以止嗽散加減,荊芥二錢、桔梗六錢、白前三錢、炙百部三錢、炙紫苑三錢、甘草二錢、陳皮二錢、車前子五錢。寒邪重加蘇葉三錢;痰多加姜半夏三錢;便秘加杏仁三錢,車前子改用車前草 (因車前子利濕行水作用較強,便秘時應用恐使更燥結難下 )。若以濃縮中藥則可用止嗽散8克加射干麻黃湯6克魚腥草2克分四包每日四次飯後服用。

(二) 風熱咳嗽
        主要證狀:咳嗽痰黃稠,咯痰不易,咽喉癢痛,身熱頭痛,口乾,形寒惡風,或有汗,小便黃赤,舌紅苔黃,脈浮數。
        治療法則:疏風清熱,宣肺化痰。
    方藥:止嗽散加減,桑葉三錢、荊芥二錢、桔梗五錢、前胡三錢、炙百部三錢、炙紫苑三錢、浙貝三錢、甘草二錢、陳皮二錢、車前草五錢、魚腥草五錢。熱重者加銀花三錢、連翹三錢;便秘加栝樓仁四錢;咽喉痛加板藍根四錢,牛旁子三錢;咽癢加玄參三錢;夾暑溫者,荊芥改香薷四錢,除甘草;痰多加天竹黃三錢,半夏三錢,冬瓜子五錢。若以濃縮中藥則可用止嗽散8克加拮梗甘草4克、瓜簍仁2克、冬瓜子2克、魚腥草2克分四包,每日四次飯後服用。

(三)燥火咳嗽
        主要證狀:乾咳無痰,或痰少帶血絲,口乾唇燥,大便秘結,小便黃澀,脈弦數,舌紅絳或少津,苔黃燥。
        治療法則:清熱潤燥,宣肺止嗽。
        方藥:桑杏湯加減,桑葉三錢、杏仁四錢、玄參三錢、桔梗五錢、前胡三錢、浙貝三錢、蘆根三錢、甘草二錢、炙枇杷葉三錢、魚腥草五錢。便秘加栝樓仁三錢;痰多加半夏三錢、冬瓜子五錢;陰虛者加北沙參三錢、天冬三錢、麥冬三錢;痰中帶血絲加仙鶴草三錢、側柏葉三錢,桔梗減為三錢;肝火盛者加黛蛤散3克沖服、石決明五錢;胸痛加柴陷湯3克魚腥草2克沖服(每一次)。若以濃縮中藥則可用桑杏散6克加百合固金湯6克沙參2克玄參3克分四包,每日四次服用。

(四) 痰濕咳嗽
        主要證狀:咳嗽痰白稀或泡沫狀,容易吐出,胸悶,食慾不好,口渴不喜飲,大便偏軟,脈濡滑,苔白膩而滑。
        治療法則:燥濕健脾,化痰定嗽。
        方藥:二陳湯加減,炒蒼朮三錢、姜半夏三錢、陳皮二錢、茯苓四錢,甘草三錢、炒苡米仁一兩、桔梗六錢、炙百部三錢、前胡三錢、浙貝三錢、炙紫菀三錢、車前子五錢、竹茹三錢、枳實三錢。食滯脘痞加川樸、焦六曲;痰飲內停,外感風寒誘發咳嗽氣喘者用小青龍湯加茯苓。濃縮中藥可用溫膽湯8克加香砂六君子湯5克神曲2克拮梗2克分四包,每日四次服用。

(五) 肺陰虛咳嗽
        主要證狀:咳嗽聲啞,咽喉乾痛,痰少粘稠或痰中帶血, 大便乾燥,潮熱盜汗,脈弦細或弦數,舌紅少津。
        治療法則:養陰生津,清肺化痰。
        方藥:沙參麥冬湯加減,北沙參三錢、乾地黃四錢、玄參四錢、麥冬四錢、浙貝三錢、甘草二錢、炙百部三錢、炙紫菀三錢、桔梗六錢、前胡三錢。氣虛加炙黃耆五錢;痰多加冬瓜子五錢半夏三錢;潮熱盜汗加青蒿三錢地骨皮三錢、牡丹皮四錢;肝火旺加石決明一兩。濃縮中藥可用沙參麥冬湯8克加拮梗3沙參3克冬瓜子3克分四包,每日四次服用。

(六) 脾虛咳嗽
        主要證狀:咳嗽痰多白稀,咳聲低微,汗多食少,肢軟神疲,大便軟溏,脈沉緩或細弱,舌質胖有齒痕。      
        治療法則:益氣健脾,化痰止嗽。
        方藥:六君子湯加減,黨參一兩、白朮五錢、甘草二錢、茯苓三錢、姜半夏二錢、陳皮二錢、乾姜二錢、桔梗六錢、前胡三錢、炙百部三錢、炙紫菀三錢。食欲不馨加炒谷芽五錢等。

(七) 腎虛咳嗽
        主要證狀:咳嗽痰白,喘促氣短,動則更甚,腰酸腿軟無力,畏寒尿清,尿後有餘瀝;舌質淡胖,苔薄白,脈沉細。
        治療法則:補腎納氣,止嗽平喘。
        方藥:金匱腎氣丸加減,熟地炭五錢、萸肉三錢、丹皮三錢、茯苓三錢、澤瀉三錢、懷山藥五錢、熟附片四錢、肉桂五分、款冬花三錢、桔梗五錢、訶子三錢。腎陰虛者去附子、肉桂,加麥冬、杞子、玄參。此外,七味都氣丸、參蛤散等均可選用。

病例討論

     例一、許小姐,43歲。1998年4月8日初診。咳嗽3月餘,持續難愈,咳甚時夜間不能平臥,經中西藥治療效果不明顯。近來四肢寒冷,鼻塞,鼻涕清,咽癢,咳嗽加劇,痰白粘,咯之不暢,苔薄白,脈浮弦,此風痰阻肺,又感風寒,氣失清肅。治宜疏風散寒,宣肺化痰,荊芥三錢、浙貝四錢、炙紫菀三錢、桔梗六錢,炙百部三錢,前胡、焦建曲、貫仲各四錢,陳皮、甘草各二錢,車前子、草各五錢,魚腥草六錢,服用五劑。復診:咳嗽明顯減輕,咽已不癢,咯痰較鬆爽,四肢冷惡寒已除,續服5劑而愈。

     例二、黃先生,35歲。1998年6月20日初診。反覆咳嗽一年餘,近日又犯上呼吸道感染症,發燒,咳嗽頻作,咽喉癢痛,咯痰黃稠,咳引胸痛,舌紅,脈弦數。有慢性鼻淵病史10 餘年。肺熱內郁,氣機不宣。擬清熱宣肺,化痰止嗽,自擬處方,蟬衣二錢、桔梗五錢、牛蒡子四錢、浙貝三錢、炙枇杷葉五錢,甘草二錢、魚腥草六錢,蕎麥三錢、桑白皮三錢、黃芩三錢、射干五錢、冬瓜子五錢連服五劑。複診:胸痛已除,咯痰不太容易,咽痛癢及黃痰已改善,舌紅脈弦。守前方,續服七劑。三診:服藥後咳嗽已少,但神疲肢軟,早晨起床有痰,大便偏軟;改用鍵脾利濕,化痰止嗽以資調理,黨參六錢、蒼、白朮各三錢,桔梗五錢、浙貝三錢、姜半夏三錢,苡米仁五錢、魚腥五錢,炙枇杷葉三錢、前胡三錢、車前子(包)五錢、陳皮三錢,甘草一錢連服七劑。前症皆已消除,精神體力各方面多正常。

     例三、劉女士,41歲。1998年 3月18日初診。患者咳嗽已3個月,曾服西藥療效不顯,前醫又以風寒咳嗽治療,亦未好轉。咳嗽氣急,咽喉癢,咳引胸脅痛,口乾口苦,痰黃稠,咯痰不易,大便乾燥,舌紅,脈弦數。此為燥火犯肺,肝膽內熱,肺失清肅。治擬清熱潤燥,平肝清肺,處方以旋覆花(包)四錢、炙枇杷葉四錢、杏仁四錢、浙貝四錢、百部三錢、桔梗五錢、款冬花三錢,車前子 ( 包)五錢、魚腥草六錢,代赭石 (先煎 )五錢、前胡三錢,玄參四錢、瓜簍仁四錢、甘草三錢。連服五劑。複診:咳嗽明顯好轉,咯痰也較容易,氣急較平,大便已潤,苔薄,脈弦。燥火已減,前方加減,再服七劑而愈。

     例四、邱先生,66歲。1998年10月12日初診。慢性咳嗽,形寒面白,氣急痰稀,動輒氣急更甚,腰腿酸軟,下肢浮腫,苔白膩,舌紅,脈浮滑,沉按無力,右脈較弱。此屬肺氣不足,痰濕內停,腎陽虧虛,攝納無權。治擬益肺溫腎納氣,佐以化痰利水;黨參五錢、太子參四錢、北沙參四錢、白朮四錢、紫菀三錢、姜半夏三錢、枇杷葉三錢、桔梗五錢、前胡三錢、車前子、車前草五錢、馬兜鈴二錢、冬瓜子一兩、補骨脂三錢、續斷四錢。連服七劑後,複診:咳少氣平,達到近期療效。之後再以桂附八味丸6克加射干麻黃湯6克太子參2克訶子3克白芥子2克分四包,每日服四次,給予治療四十五天,現前症動則喘甚、咳嗽、腰膝酸軟無力等症皆已獲改善,病患感覺滿意,並於治療當中囑咐病患要禁食生冷、忌食柑橘類水果、每日走路約 45分鐘,如此對於心肺功能及肺活量多有很好的改善及增強作用。其間病患配合度相當高,因此療效相當滿意。

臨床體會

 咳嗽是臨床常見病症,且每易遷延失治,反複發作。長期咳嗽咯痰可致體質下降,正氣虛弱,進而影響心、肺、脾、胃等臟腑功能。故新感之時,即應防微杜漸,除邪務盡。治療上首先要辨明外感與內傷。外感以解表、宣肺、清熱、降火、燥濕、化痰、降逆等為治;內傷則以益氣、養陰、補肺、健脾、益腎為法。若夫外感新咳,實中有虛;內傷久咳,虛中有實;久咳新感,正虛邪實,虛實挾雜,則須分清標本,權衡輕重主次緩急,或單用一法,或數法合用。新感宜先治標後治本;慢性咳嗽新感引發者,治標與治本兼顧,扶正與祛邪並進;外邪未清時,扶本之藥不宜過用,須與祛邪藥適當配合,以免留邪。
        氣候與咳嗽的發病關係密切,四時之邪不同,證治取法也各異。如春日咳嗽,多用辛涼疏風,宣肺解表,而溫熱燥藥慎之;夏日咳嗽,宜解表清暑,兼以化濕,也忌溫熱之品;秋燥為病,法宜清潤,最忌溫燥傷津;冬日風寒作咳最多,可用辛溫解散之品如麻黃桂枝等。然則臨床所見,外感咳嗽每以內熱型居多。即使風寒咳嗽,數日未愈,亦易化熱, 此時雖熱象不顯著,痰色白粘,單用辛溫藥效較差,如加入清熱化痰之品,每獲良效。

 痰的色、質、量在咳嗽的辨證和治療上有重要意義。如外感咳嗽,痰色白而清稀為肺寒;色黃稠厚者為肺熱;痰白量多,易於咯出為濕痰。治療上,熱痰宜清化;寒痰宜溫化;無痰乾咳,則為燥熱,宜潤肺清熱。咳嗽已止,痰量仍多者,須繼續用化痰藥,認為咳已止而早用滋膩補藥或飲食滋膩之品,往往會使痰阻邪惡,使痰復增而咳復作,臨證時應特別注意。咳嗽遷延不愈者,往往有咯痰不爽或咽喉作癢的症狀。從辨證角度看仍屬肺氣不宣,筆者用桂枝、前胡、白前宣肺降氣後,咳嗽咯痰即轉鬆爽,其效甚佳。積歷年治咳之心得,玄參及桔梗沙參用於咽癢作咳效果顯著。其他類型的咽癢不舒,誘發咳嗽都可適用。

 咳嗽患者往往忽視了飲食的調攝,特別是對甜食的忌口 問題。如冰糖蒸梨,冰糖蒸川貝等,有的患者求愈心切,往 往加用過多的糖,殊不知「甘味生濕滿中」,反而導致咯痰不鬆,粘滯難出,痰液不易排除。中醫有「甜哮」之稱,就是指那些食糖過多以致咳嗽遷延難愈的慢性咳喘。所以要對忌口問題引起之咳嗽痰飲加以重視。

 最後談談鎮咳藥的運用問題。咳嗽初起,表邪未解,或 痰多,咯痰不鬆爽者,早用枇杷葉、款冬花及酸澀之訶子肉、五味子等鎮咳藥,常常易導致邪滯咳嗽遷延不愈或咽癢更甚,咳引胸痛。《醫門法律》中提到:「風邪盛咳頻,斷不可用止澀藥。咳久邪衰其勢不銳,方可澀之。」故鎮咳藥在運用上要注意「邪去方可澀之」的原則。一般鎮咳藥只可用於外邪已解之熱咳後期。筆者曾經用枇杷葉、款冬花、桔梗、前胡、訶子等鎮咳與宣肺並進,使肺氣有宣有降咯痰鬆爽,達到咳止的目的。