《醫學論注》

抑鬱症的理論與臨床研究

    抑鬱症屬於情感性精神障礙，是一種以心境低落為主要特徵的精神疾病綜合症。臨床表現為情緒低落、思維遲鈍、言語動作減少，對工作失去興趣，自罪感，自覺無用，常有自殺傾向。抑鬱症是全球性的主要精神衛生問題，是危害全人類的常見病、多發病，給個人、家庭、社會帶來巨大的損失。隨著社會經濟的發展、生活節奏加快，人們的壓力增加，情感衝擊加大，造成抑鬱症發病率逐年增長。

    抑鬱症終生患病率為6.1%∼9.5%，約13%∼20%的人一生曾有過一次或一次以上抑鬱體驗，15%的重度抑鬱症可因自殺而導致死亡。據1990年的統計，僅美國就有1100萬人患抑鬱症，其中約800萬患者正處於工作年齡段(Stokes,1993)；WHO估計，全球患抑鬱性疾病者有1.2億至2億人。1996年，WHO公布的一項關於"疾病負擔"的調查表明：以因病造成傷殘(功能缺損)統計，抑鬱症佔第二位，佔全部疾病總負擔的6.2%。

    隨著社會的發展、生活節奏加快，抑鬱症呈逐年增長，估計在25年後，將佔疾病總負擔10%左右。現代醫學對抑鬱症的研究雖深入而廣泛，但其發病機制仍不明確。新的抗抑鬱藥物亦層出不窮，但由於其不良副作用多，成癮性大且禁忌症多，嚴重制約了臨床的使用。

    抑鬱症或抑鬱障礙，是一種臨床綜合徵，其病因和病理生理學機制複雜，至今尚未完全闡明。可能是心理社會因素和各種生物學改變等多種因素交互作用的結果。

1.心理社會因素
    關於抑鬱症的心理因素研究，精神分析理論、行為學理論、認知理論和自控理論各有自己不同的解釋。社會學研究表明，重大應激性生活事件(stressful lifeevent)，如極端經歷(extremeexperiences)、親友亡故(bereavement)、失業和移民等是導致抑鬱症的重要原因。
2.遺傳學因素
    抑鬱症具有遺傳傾向。調查發現雙相情感性精神障礙的一級親屬同病率為14%，血緣關係愈近，患病機率愈高。如雙親均患雙相情感性精神障礙，子代患病機率可高達75%。研究發現單卵雙生比雙卵雙生子同病率高，雙相情感性精神障礙比單相高。寄養子研究也支持與遺傳關係密切，與環境關係不大，近年分子遺傳學研究發現本病易患基因與11號染色體連鎖，但此結果尚有待證實。
3.神經生化研究
    是醫學研究抑鬱症的重點。由於抑鬱症發病因素的複雜性，近30年有關的研究逐步增多、深入，加深了對抑鬱症發病的認識。這方面研究主要與抗抑鬱藥物機制研究有關。抗抑鬱藥主要影響單胺類神經遞質而發揮治療作用，因此，提出了抑鬱症病因的兩個主要假說。
ぇ單胺假說：認為抑鬱症是腦中單胺遞質去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)功能不足，而多數抗抑鬱藥，是通過升高突觸部位單胺遞質的水平起抗抑鬱作用。近來研究認為另一種單胺類神經遞質，多巴胺(DA)能低下也是抑鬱症發病的原因之一。
え受體假說：由於單用單胺假說很難解釋一些抗抑鬱藥的作用機理，以及抗抑鬱藥用藥起效慢和對神經遞質改變快的矛盾，70年代以來人們對突觸後受體敏感性的改變更為重視，提出抑鬱症是腦中INE/5-HT受體敏感性增高的緣故(即超敏)。許多抗抑鬱藥都下調β-腎上腺素受體和5-HT2受體敏感性而達到治療目的。
    由於新一代抗抑鬱藥選擇性5-HT攝取抑制效果卓著，5-HT在抗抑鬱藥和抑鬱症病因中的作用更備受重視。現有的一些體內外實驗也支持抑鬱病人確實存在5-HT功能障礙，例如抑鬱病人血漿色氨酸(5-HT前體)含量低、腦脊液5-HT代謝物也低，自殺者額葉皮質5-HT受體密度增高，都說明抑鬱症與5-HT關係密切！
4.神經內分泌研究
    研究較多的有下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸。抑鬱病人血漿皮質醇含量高，尿皮質醇及代謝物排出也高；近年還發現病人腦脊液中促腎上腺皮質激素釋放激素濃度增高，提示抑鬱病人HPA軸功能障礙。抑鬱病人不僅皮質醇分泌高，分泌節律也有改變。甲狀腺疾病可出現精神症狀，近年應用甲狀腺激素加強抗抑鬱作用表明本病與HPT軸的改變有關。
5.免疫機制研究
    抑鬱症的免疫功能改變可能是其病因，也有可能是抑鬱症而致的結果。一般研究表明抑鬱症患者的免疫功能呈抑制性改變：病人的淋巴細胞總數下降、T、B淋巴細胞增殖抑制、Th/Ts下降、NK功能降低等，其機制可能與抑鬱症者大腦左半球損害和下丘腦-垂體-腎上腺功能亢進有關。也有研究認為抑鬱症免疫功能呈激活狀態。
抑鬱症從其臨床表現相當中醫鬱證的某些證候。中醫對鬱證的認識，幾千年來積累了豐富的經驗，有著同西醫完全不同的理論體系和治療方法。因此有必要對古代大量的文獻進行整理發掘，從病因病機、治則治法等不同角度進行理論探討，加強中醫對抑鬱症的認識和治療效果的提高。

    鬱證是情志不舒、氣機鬱滯引起的，不同於癲、狂、癇的情志病的總稱。早在《內經》就有關於鬱證病因病機、治則的論述。如五鬱、情志內鬱之說及其治則對後世影響極大。張仲景專門論述了百合病、婦人臟燥和大量與鬱證相關的方證，初步建立了鬱證的辨證論治方法。

    宋、金元鬱證研究逐漸增多，北宋陳無擇《三因極─病證方論》提出七情致鬱學說，金元朱丹溪《丹溪心法　六鬱》認為"氣血沖和，萬病不生，一有拂鬱，諸病生焉；故人身諸病，多生於鬱"，將鬱證分為氣、血、痰、火、濕、食等六鬱。製作總解諸鬱之專方越鞠丸，開創鬱證專方治療的先河。王履提出感受外邪、情志鬱結可致鬱，非獨五鬱，補充和發展了鬱證的病機學說。

    明代張景岳《景岳全書•雜證謨•鬱證》認為"凡氣血一有不調而致病者，皆得謂之鬱。""五氣之鬱，則諸病皆有，此因病而鬱也；至若情志之鬱，則總由乎心，此因鬱而病也。"首次將鬱證從廣義和狹義角度加以區別。張氏還認為情志之鬱以"怒鬱、思鬱、憂鬱"為主，並創立專治肝鬱的柴胡疏肝散。及後，趙獻可《醫貫》、張頑石《張氏醫通　鬱》、林佩琴《類證治裁》、李用梓《證治匯補》、葉桂《臨證指南醫案》等進一步豐富和發展了鬱證的研究體系。

《傷寒論》和《金匱要略》沒有明確提出鬱的概念，但其所論百合病、婦人臟躁、奔豚氣等病證及小柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、半夏厚朴湯、梔子鼓湯證等方證均與鬱證有關或揭示鬱證的某些特點，初步建立了鬱證辨證論治的基礎。

    根據《傷寒雜病論》鬱證病因有二：一是由於外邪侵入少陽，屬於半表半裡，少陽屬膽，與肝相表裡，邪入則肝膽受病，臟腑氣機不和因病而成肝膽氣鬱；二是因情志所傷，肝氣鬱結，逐漸引起五臟氣機不和而致鬱證。病機上具有肝失疏泄，氣機鬱滯，日久鬱而化火，導致正虛邪盛的特點。

    抑鬱症發生與長期情志不暢有關，病機多為肝失疏泄，氣機鬱滯，日久鬱而化火，導致正虛邪盛的病理特徵： 1鬱火化燥傷陰，造成陰液不足的正虛體質；ゝ久鬱導致少陽、三焦樞機不利，氣血痰濕等諸邪內生，隨鬱火上擾心神、腦竅。本病病位在心、腦；但發生與肝、膽、三焦等臟腑密切相關。臨證以和解少陽、養陰安神為基本治法，發揮經方合方的優勢，治療抑鬱症。

    抑鬱症屬於中醫"鬱證"範疇。一般認為其病因多與七情刺激有關，病機多為情志不暢，肝鬱氣滯，導致氣、血、痰、濕、食等諸鬱，引起臟腑失和、陰陽失調，腦神失養而發病，其所涉臟腑一般認為有肝、膽、脾、腎、心、腦等。

    對抑鬱症的辨證分型，可將躁鬱症抑鬱發作分為肝鬱脾虛型、肝鬱氣滯型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型和難以歸類的其他型五型。臨床報導醫家多根據自己的經驗辨證分型，有分為陽虛、陰虛型的，有分虛實二型的，有分肝鬱氣滯、氣滯血瘀、脾腎兩虛三型的，等等。

    中醫藥治療抑鬱症的臨床文獻報導以專方或專方隨證(症)加減治療研究為主，用方可分為自擬經驗方和成方或成方加減化裁兩類，此方面報導佔抑鬱症中醫藥研究文獻的絕大多數。關於成方的研究文獻較多，集中在如小柴胡湯加減、越鞠丸加味、百合地黃湯加味、小建中湯、逍遙散加味、六君子湯、半夏厚朴湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯等名方。

    針灸治療抑鬱症研究較多，最早較為科學的報導是關於電針百會、印堂治療抑鬱症的研究。此後，對電針治療的臨床觀察和作用機理研究得到了較為深入的開展。另外，運用針刺奇經穴位為主、採取調理髓海法、辨證分型施治、採用梅花針、耳針、面針等方法治療抑鬱症，也取得了一定的效果。

廖美麗 醫師